Azoospermia: l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato maschile.

L’infertilità maschile corrisponde a una ridotta capacità riproduttiva dell’uomo per:

1. una insufficiente produzione di spermatozoi
2.  oppure per anomalie nella qualità degli spermatozoi prodotti.

L’attestazione di infertilità di una coppia sessualmente attiva si ha quando quest’ultima non si riesce ad ottenere una gravidanza dopo un periodo superiore a un anno.

Questo calcolo è valido nel caso in cui nel corso di quell’anno la coppia abbia avuto rapporti liberi e non protetti.

Si distingue inoltre tra:

• infertilità primaria: quando l’uomo non ha mai indotto una gravidanza.
• infertilità secondaria: quando l’uomo ha già indotto una gravidanza precedentemente.

Tale fenomeno:

1. interessa il 7% degli uomini e sempre di più i giovani.
2. è una causa diffusa dell’infertilità di coppia.
3. Rispetto al passato, oggi si ritiene che in 1 caso su 2 la difficoltà ad ottenere una gravidanza dipenda da problemi riproduttivi maschili. Le cause sono la produzione insufficiente di spermatozoi oppure la natura qualitativamente alterata degli spermatozoi  (per ridotta motilità, alterata morfologia, DNA danneggiato) che ostacolano il concempimento.

L’infertilità si distingue decisamente dalla sterilità.

Quest’ultima si accerta quando:

• c’è un’assenza totale (azoospermia) o drasticamente insufficiente (cripto-azoospermia) di spermatozoi nel liquido seminale.
• non c’è eiaculazione (aspermia) o gli spermatozoi presenti nel liquido seminale sono morti (necrozoospermia).

L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale o l’assenza di eiaculazione non impediscono però l’individuazione di spermatozoi vitali utili al concepimento.

Nelle situazioni in cui c’è una condizione più seria, se si vuole raggiungere il concepimento, si deve ricorrere alle procedure di procreazione medicalmente assistita.

La ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): è una tecnica che consente di introdurre un singolo spermatozoo nel citoplasma dell’ovocita.

La FIVET(fecondazione in vitro): favorisce la fertilizzazione attraverso la selezione e preparazione di ovociti e spermatozoi. Ovociti e spermatozoi vengono messi a contatto e la fecondazione avviene spontaneamente.

Azoospermia: in cosa consiste

L’azoospermia consiste nell’assenza totale di spermatozoi, o cellule gametiche, nello Sperma maschile.Tale particolare anomalia rappresenta una delle cause di più gravi di infertilità maschile e di conseguenza di infertilità di coppiaPer effettuare una diagnosi di azoospermia è necessaria solitamente l’attenta valutazione di almeno due campioni di liquido seminale.Naturali sono le conseguenze sulla fertilità in caso di azoospermia:se la produzione di spermatozoi è nulla, l’uomo non può procreare, salvo il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita.Infatti, nel caso in cui il paziente desideri procreare, gli spermatozoi vengono:

1. recuperati dal testicolo
2. microiniettati all’interno dell’ovulo femminile.

Ciò avviene nell’ambito di un trattamento di procreazione medicalmente assistita tramite:

•  ago bioptico.
• prelievo chirurgico.

Naturali sono le conseguenze sulla fertilità in caso di azoospermia:se la produzione di spermatozoi è nulla, l’uomo non può procreare, salvo il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita.

La percentuale di soggetti infertili con un quadro di azoospermia si assesta intorno al 10-15%.Oltre al caso di azoospermia, può esserci anche quello di TeratozoospermiaSi parla in questo caso di un’altra anomalia dello sperma, caratterizzata questa volta dalla presenza di spermatozoi malformati.Tale particolare condizione viene definita quando allo spermiogramma ovvero all’analisi del liquido seminale, più del 96% degli spermatozoi non presentano una corretta morfologia.Ciò può essere riscontrato in una o più porzioni:

• testa.
• parte centrale.
• coda.

Tra i fattori di rischio della teratozoospermia, vi sono specifiche condizioni tra cui:

1. varicocele: è causato da un reflusso patologico di sangue dalla vena renale sinistra al testicolo.

Ne conseguono ristagno di sangue, aumento della temperatura e scarsa ossigenazione dei tessuti.

Il reflusso, infatti, porta a un aumento della pressione nelle vene del funicolo spermatico e fa aumentare la temperatura nella borsa scrotale.

1. infezioni genitali.
2. tumore al testicolo.
3. traumi testicolari
4. il fumo: infatti questo può compromettere la costruzione delle proteine spermatiche aumentandone alcune e diminuendone altre.
5. consumo di droghe e abuso di alcol: in particolare, marijuana, cocaina, oppiacei (narcotici), metamfetamine e steroidi androgeni anabolizzanti sono esempi di sostanze illecite che esercitano un impatto negativo sulla fertilità maschile.

Queste compromettono a livello ormonale l’equilibrio dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, l’architettura testicolare e la funzione spermatica.

6. gravi stati febbrili.
7. trattamenti antitumorali come chemioterapia e radioterapia.
8. diabete: spesso causa della eiaculazione retrograda.

Azoospermia cause

Due sono le principali cause dell’azoospermia.

1) Se le vie seminali mancanti od ostruite: si parla di azoospermia ostruttiva.

L’ostruzione può derivare da difetti dei “ canali” coinvolti nel trasporto del liquido seminale.

2) Se sussiste un danno della spermatogenesi: vi è l’assenza di produzione degli spermatozoi a livello testicolare. Si parla dunque di azoospermia secretiva o non ostruttiva. Questa corrisponde al 40% di tutti i casi di azoospermia.

Azoospermia secretiva

L’azoospermia secretiva consiste nella mancata produzione di spermatozoi da parte del testicolo, in assenza di un’ostruzione delle vie seminali.

Solo in alcuni casi, nel tessuto testicolare dei soggetti affetti dal disturbo, è possibile riscontrare alcuni isolati focolai di spermatogenesi.

Essa può derivare da cause congenite come:

• Criptorchidismo: ovvero mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli all’interno della borsa scrotale.
• Delezioni del cromosoma Y
• Sindrome di Klinefelter: ovvero la presenza di un cromosoma x in più.
• Cause ormonali (come ipogonadismo e ipogonadotropo).
• Infiammazioni, infezioni, cisti a livello delle vie seminali.
• Motivi traumatici o neoplastici.

In genere questi casi sono caratterizzati  da testicoli di dimensioni ridotte e dosaggi ormonali alterati.

Inoltre, le azoospermie secretive non sono infrequenti e generalmente questa situazione è accompagnata da un innalzamento di alcuni ormoni come l’FSH.

Azoospermia ostruttiva

Nell’azoospermia ostruttiva, le vie seminali sono mancanti o bloccate.

Queste ultime partendo dal testicolo, conducono gli spermatozoi all’esterno.

I canali attraverso i quali lo sperma deve passare sono:

• gli epididimi: le formazioni anatomiche a forma di cappuccio allungato situate sul margine posteriore e superiore dei testicoli.
• i vasi deferenti:condotto attraverso il quale avviene il passaggio degli spermatozoi dai testicoli alla vescichetta seminale.

Si estende dalla coda dell’epididimo fino al collo della vescichetta seminale.

• le ampolle deferenziali: rappresentano il sito di stoccaggio degli spermatozoi nell’ultima porzione del deferente.
• i dotti eiaculatori: sono strutture simmetriche dell’anatomia maschile.

Ogni dotto eiaculatorio è formato dall’unione del dotto deferente con il dotto della vescicola seminale.

Essi passano attraverso la prostata, e si aprono nell’uretra all’altezza del collicolo seminale.

• l’uretra: organo a forma di tubo che serve a trasportare l’urina dalla vescica fino all’esterno del corpo.

Sebbene la produzione di spermatozoi nei testicoli (spermatogenesi) sia normale, il problema sta nel “passaggio” degli stessi gameti maschili dal testicolo allo sbocco dei dotti prostatici.

Tale ostruzione delle vie seminali può realizzarsi su due diversi livelli:

1. a livello dell’epididimo
2. in corrispondenza dei dotti deferenti ed eiaculatori.

La disfunzione legata all’azoospermia ostruttiva può derivare da:

• Cause congenite: ovvero presenti nell’individuo fin dalla nascita.

Molto spesso infatti in una larga percentuale di uomini con assenza congenita dei vasi deferenti sono state riscontrate mutazioni geniche associate allo sviluppo di una fibrosi cistica.

Inoltre, in presenza di una azoospermia ostruttiva va sempre eseguita la ricerca delle mutazioni per la fibrosi cistica.

C’è infatti la possibilità che si scopra di essere portatori di qualche mutazione genica.

In questo caso, se anche la partner fosse portatrice delle medesime mutazioni, ci sarebbe un’alta possibilità di concepire un bambino malato di fibrosi cistica.

• Motivazioni acquisite, ovvero derivanti da:

1.  traumi di vario genere.
2. esiti cicatriziali di malattie infettive.
3. interventi chirurgici con legatura dei dotti deferenti.

L’ostruzione delle vie seminali è generalmente associata a un normale volume testicolare e a un quadro ormonale entro i limiti della normalità.

Azoospermia sintomi

I sintomi riconducibili ad uno stato di azoospermia possono essere:

• il bruciore minzionale: ovvero il bruciore o il dolore durante la minzione
• la pollachiuria: aumento della frequenza della minzione nell’arco delle 24 ore senza che aumenti necessariamente anche il volume totale dell’urina emessa.
• presenza di sangue nello sperma
• episodi di tumefazione scrotale: sviluppo di una tumefazione a livello testicolare
• infezioni ed orchiti.
• ridotto volume e quantità dell’eiaculato.

In caso di azoospermia secretiva, tra i sintomi riscontrabili vi è un volume testicolare ridotto e un quadro ormonale alterato con elevati valori dell’ormone FSH.

In presenza di questi sintomi è consigliabile rivolgersi ad un Andrologo che consiglierà di eseguire:

1. un’ esame completo del liquido seminale ripetuto con valutazione biochimica del liquido seminale stesso.
2. la ricerca di spermatozoi nelle urine post-eiaculazione per escludere una forma di Eiaculazione retrograda

Nell’eiaculazione retrograda il collo vescicale, ovvero la parte della vescica che normalmente si chiude durante l’eiaculazione, rimane aperta, facendo sì che lo sperma viaggi all’indietro nella vescica.

Gli uomini che ne soffrono, raggiungono normalmente l’orgasmo, ma eiaculano una scarsa quantità di sperma.

Strettamente necessaria è l’anamnesi completa, allo scopo di individuare le concause.

Tra queste:

• interventi per ernia inguinale: interventi dovuti a tumefazione a livello dell’inguine, che produce fastidio, dolore e senso di pressione locale.
• criptorchidismo: quando, a livello dello scroto, mancano uno o entrambi i testicoli. L’incidenza è di 1 o 2 casi ogni 100 bambini e aumenta nei bambini nati pretermine
• fibrosi cistica ed altre malattie genetiche.
• chemioterapia: infatti la chemioterapia e la radioterapia, oltre a bloccare la spermatogenesi, inducono con meccanismi diversi un aumento della frammentazione del DNA degli spermatozoi con conseguenti alterazioni cromosomiche e geniche.
• infiammazioni e flogosi genitali.
• traumi e altri fattori legati all’esterno.

Per la valutazione del volume testicolare, di grande importanza può essere un esame obiettivo.

Un volume testicolare ridotto può infatti essere indicativo di azoospermia non ostruttiva o secretoria.

Al contrario, un volume testicolare aumentato è indicativo di azoospermia ostruttiva.

C’è poi da considerare che non di rado anche i tumori testicolari sono causa di azoospermia.

Devono inoltre essere valutati:

• il dosaggio dell’ormone FSH: negli uomini questo ormone stimola la produzione degli spermatozoi (spermatogenesi) e permette il mantenimento delle concentrazioni di testosterone ottimali per la maturazione degli spermatozoi.
• testosterone e inibina-B: l’inibina B è un ormone associato alla riproduzione e allo sviluppo degli ovuli nelle donne e degli spermatozoi negli uomini. Viene prodotta principalmente a livello delle ovaie e dei testicoli.
• analisi genetica (cariotipo e microdelezioni del cromosoma Y).
• un’ecografia prostatica transrettale (per escludere o confermare un’ostruzione dei dotti eiaculatori).
• un ecocolordoppler testicolare (per la diagnosi di neoplasie testicolari).
• biopsia testicolare (per determinare la presenza ed eventualmente una effettuazione di un recupero di spermatozoi).

Esistono in alcuni casi, interventi da poter effettuare in caso di azoospermia:

1. I pazienti affetti da azoospermia ostruttiva (OA) possono essere trattati con:

• una delle tecniche di ricanalizzazione microchirurgica delle vie seminali.
• sottoporsi in un secondo momento alla biopsia del testicolo per il recupero degli spermatozoi.

Questi ultimi possono essere utilizzati per la fecondazione assistita.

2. Al contrario, nei soggetti affetti da azoospermia non ostruttiva o secretoria (NOA), la biopsia testicolare ha una ridotta percentuale di recupero di spermatozoi da utilizzare per la fecondazione assistita.

In aggiunta, molto spesso in tali pazienti sono presenti mutazioni e delezioni di tipo genetico.

Queste ultime potrebbero con grande facilità essere trasmesse alla prole, e ciò provocherebbe un fallimento della fecondazione assistita stessa.

• Per quanto riguarda il recupero dei gameti maschili o spermatozoi, esistono diverse “tecniche” che lo permettono.

Queste possono avvenire:

1. dal testicolo o dalle vie seminali.
2. attraverso l’aspirazione o l’estrazione chirurgica (biopsia).

Va comunque chiarito che le tecniche di estrazione hanno:

• tassi di fertilizzazione e gravidanza più “elevati”.
• minori complicanze (ad esempio ematoma dello scroto) rispetto alle altre procedure.

Per “altre procedure” si intendono l’aspirazione, la via chirurgica o, meglio ancora microchirurgica (piuttosto che percutanea).

Dunque:

• Per quanto riguarda le tecniche di recupero nelle “Azoospermia di tipo Ostruttivo”si può ricorrere a:

1. TeFNA: aspirazione testicolare con ago sottile.
2. TESE: biopsia testicolare standard e/o percutanea.
3. PESA: aspirazione percutanea di spermatozoi epididimari.
4. MESA o mini MESA: aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo.

•  Riguardo invece alle tecniche di recupero nelle “Azoospermia di tipo non Ostruttivo” è possibile effettuare:

1. TESE: biopsia testicolare standard e/o percutanea.
2. microTESE: estrazione di spermatozoi testicolari per via microchirurgica.

Quest’ultima è la tecnica che permette maggiore possibilità di recupero a causa di:

• ridotta quota testicolare asportata
• bassa incidenza di danno vascolare e dolore nel postoperatorio.