Colica renale e calcolosi urinaria

La colica renale è l’insieme dei sintomi e segni che sono causati dall’ostruzione acuta del passaggio dell’urina nell’uretere che causa dilatazione delle vie urinarie a monte dell’ostruzione. La calcolosi urinaria, detta anche litiasi urinaria è la presenza di cristalli (microcalcoli o calcoli a seconda della grandezza) all’interno delle vie urinarie e rappresentano la gran parte delle cause delle coliche renali quando il calcolo si posiziona a livello ureterale. I calcoli urinari possono essere di varia natura e forma

Il 3-5% dei pazienti che giungono in Pronto Soccorso hanno una colica renale e questa rappresenta il 30-35% delle urgenze urologiche. Questo la rende una patologia frequente e che coinvolge tutte le età anche se più frequentemente si manifesta tra i 30 e i 50 anni. La frequenza nella popolazione varia a seconda del grado di sviluppo variando dal 4 al 20% nei paesi industrializzati al 1-5% nei paesi in via di sviluppo. Colpisce maggiormente gli uomini con un rapporto maschi femmine di 2:1.

Sintomi e segni della colica renale

La colica renale si presenta come un dolore acuto, colico (che si alterna da acuto a lieve) che si presenta a livello del fianco e che tipicamente scende a livello del basso addome dal lato della colica (fossa iliaca), può scendere fino a livello inguinale e arrivare ai testicoli nell’uomo o alle grandi labbra nella donna.

Il dolore può essere associato a nausea e vomito e la sua intensità viene paragonata ai dolori da parto.

Il dolore non migliora con l’assunzione di particolari posizioni e tipicamente il paziente con colica renale è in continuo movimento alla vana ricerca di una posizione che favorisca la riduzione del dolore. La colica è spesso associata a sintomi urinari come la stranguria (bruciore a urinare) o pollachiuria (aumento della frequenza delle minzioni). Se associata a infezione delle urine può causare febbre con brivido.

Come riconoscere una colica renale: diagnosi.

La clinica con le caratteristiche del dolore e un’attenta visita medica indirizzano la diagnosi.

Spesso si parla di segno caratteristico la “Manovra di Giordano” che consiste nel colpire con la parte esterna del palmo della mano il fianco del paziente poco al di sotto dell’arcata costale. Il dolore alla manovra viene spesso usato per etichettare come in colica renale tutti i pazienti che riferiscono dolore alla manovra. L’esperienza insegna che questo non è sempre vero.

Oltre la visita è utile l’ecografia dell’apparato urinario dove si riconosce idroureteronefrosi (dilatazione delle vie urinarie) e spesso, ma non sempre, si riesce a individuare il calcolo ostruente. Occorre precisare che per causare una colica renale il calcolo deve essere nell’uretere o nel punto di passaggio da rene e uretere (Giunto Pielo Ureterale) perché solo in quelle posizioni creano ostruzione dell’urina e dolore.

La TC addome permette di individuare calcolo anche millimetrici posti in posizioni in cui l’ecografia è limitata dalla presenza delle anse intestinali che non fanno visualizzare bene il tratto dell’uretere intermedio.

L’UROTC è sicuramente l’esame migliore per studiare l’apparato urinario ma spesso superflua per la diagnosi della calcolosi urinaria (dove è sufficiente la TC addome senza mezzo di contasto) e eseguita solo in specifici casi in cui la colica renale non è causata da calcoli ureterali ma da altre patologie. La Radiografia dell’addome e l’urografia vengono sempre meno usate nella diagnosi.

Nella colica renale gli esami ematici aiutano a capire la gravità della colica renale dando informazioni sull’eventuale stato infettivo e sulla funzionalità renale. Occorre sempre accertarsi dall’assenza di febbre che può complicare la colica renale.

Composizione e forma dei calcoli urinari

La forma dei calcoli urinari può essere la più varia (sferici, ovalari, stellati, molto allungati). Anche la dimensione può variare da millimetrici (microlitiasi) a dimensioni notevoli (fino a occupare tutta la pevi renale nei calcoli detti “a stampo”). Perché avvenga la colica renale il calcolo deve migrare dal rene all’uretere. La forma e le dimensioni caratterizzano la probabilità di espulsione del calcolo. Calcoli di grandezza uguale o inferiore a 5 mm hanno buona probabilità di espulsione.

Classificazione dei calcoli urinari

I calcoli urinari possono essere classificati in base alla posizione in cui il calcolo è localizzato:

• Calcolosi renale
• Calcolosi ureterale
• Calcolosi vescicale
• Calcolosi uretrale

I calcoli possono essere inoltre classificati in base alla composizione:

Litiasi calcica

Rappresenta circa l’80% di tutti i calcoli urinari.

Sono composti da:

• ossalato di calcio monoidrato (neri, duri, lisci)
• ossalato di calcio diidrato (irregolari, giallastri)
• fosfato di calcio

alcune condizioni predispongono alla calcolosi calcica come ipercalciuria (aumento del calcio nelle urine), iperossaluria (aumento dell’ossalato di calcio urinario), ipocitraturia (riduzione del citrato nelle urine che svolge un effetto inibente nella produzione di calcoli calcici) e l’iperuricosuria.

Litiasi Uratica

Rappresentano il 5-10% dei calcoli urinari, hanno spesso colore arancione o rosso e sono causati dalla precipitazione dell’urato quando l’acidità delle urine è maggiore di 5,5.

Litiasi di struvite secondaria a infezione

Le infezioni delle urine possono essere responsabili di calcoli o dell’accrescimento di calcoli esistenti. Questi calcoli sono composti da magnesio ammonio fosfato (stuvite) e/o da carbonato apatite o misti.

Litiasi di cistina

Rappresentano 1-2% dei calcoli ed è causata dalla cistinuria (malattia genetica autosomica recessiva). I pazienti tipicamente sono giovani e il primo riscontro di calcoli si ha più frequentemente dai 12 ai 15 anni.

Terapia della colica renale

La terapia ha come obiettivi:

• controllare il dolore con l’utilizzo di antidolorifici al bisogno. Normalmente usati i FANS che riescono normalmente a controllare il dolore. L’uso di antispastici non è piu raccomandato. In casi di dolore molto intenso vengono utilizzati anche farmaci oppioidi.
• agevolare l’espulsione del calcolo (con terapie cortisoniche e in alcuni casi alfalitiche)
• gestire le complicanze infettive o sulla funzionalità renale nei pazienti che le presentano

Una volta fatta diagnosi di colica renale e di calcolosi ureterale ostruente il paziente inizierà la terapia espulsiva e antidolorifica.

La gestione della colica non prevede l’ospedalizzazione ad eccezione dei casi di febbre, alterazione degli esami ematici che fanno ipotizzare infezione importante o ripercussioni significative sulla funzionalità renale, pazienti monoreni, dolore che non diminuisce con terapia antidolorifica o severa dilatazione delle vie urinarie (idronefrosi severa).

Terapie chirurgiche e non chirurgiche della litiasi urinaria

La sede del calcolo, le sue dimensioni e la durezza del calcolo condizionano le scelte terapeutiche.

Terapie per la calcolosi renale:

• ESWL
• RIRS
• PCNL
• eCIRS

Terapie per calcolosi ureterale se terapia espulsiva non efficace:

• ESWL
• Ureterolitotrissia endoscopica

Terapie calcolosi vescicale:

• Cistolitotrissia laser
• Cistolitotrissia balistica

Calcolosi uretrale

Uretroscopia con frantumazione