Varicocele e varicocelectomia microchirurgica

Cosa è il varicocele?

Il varicocele è la dilatazione con incontinenza delle vene spermatiche che drenano il sangue dal testicolo. Quando si manifesta questa dilatazione e il sangue venoso cambia la sua direzione durante la stazione eretta o gli sforzi defluendo a livello testicolare dove può provocare alterazioni sia termiche che di eliminazione di metaboliti. Questo ristagno di sangue venoso può causare un alterata produzione di spermatozoi. Le alterazioni degli spermatozoi causate dal varicocele sono frequentemente date da una riduzione del numero (oligozoospermia) e delle forme normali (teratozoospermia). Occorre però precisare che non tutti i pazienti che presentano il varicocele hanno alterazioni degli spermatozoi. Nei pazienti con varicocele ma che hanno uno spermiogramma normale occorre pianificare una serie di controlli nel tempo per individuare se e quando il varicocele alteri la qualità degli spermatozoi. Normalmente i controlli sono annuali.

Incidenza del varicocele

Il varicocele è una patologia piuttosto frequente con incidenza maggiore tra 10-19 anni, interessa circa il 18% dei maschi e viene diagnosticato in circa il 35% dei pazienti ipofertili.

Sintomi e segni del varicocele

Spesso il varicocele non causa sintomi evidenti e se presenti sono tipicamente, un dolore sordo, fastidio e dolenzia testicolare e il senso di pesantezza testicolare. Questi sintomi sono riferiti dal paziente specialmente dopo l’attività fisica, con lo stare lungamente in pedi o dopo il rapporto sessuale.
Nei rari casi in cui sono evidenti i sintomi occorre escludere altre malattie, come la prostatite, che può generare sintomi simili. Questa sintomatologia può persistere anche dopo la correzione del varicocele.
La diagnosi viene spesso fatta dall’andrologo durante la visita per infertilità di coppia e il più delle volte non precocemente. In passato veniva diagnosticato durante la visita di leva militare che per il giovane adulto era un importante momento di prevenzione andrologica.
Il varicocele, quando è di grado severo, può essere rilevato anche dal paziente con la presenza di una dilatazione visibile delle vene testicolari e può essere associato a una riduzione del volume del testicolo.
Per ragioni anatomiche il varicocele è molto più frequente a sinistra e raro a destra. Questa è dovuto al diverso percorso della vena spermatica sinistra e destra: a destra la vena spermatica defluisce nella vena cava in modo più rettilineo mentre a sinistra affluisce nella vena renale sinistra con una angolazione a T. Il varicocele può essere anche bilaterale se sono interessate entrambe le vene. Nella parte finale del loro decorso le vene spermatiche si dividono a formare un plesso costituito da numerose vene.

I Gradi del Varicocele

La visita uro-andrologica permette la diagnosi del varicocele ma nella maggior parte dei casi occorre eseguire uno studio ecografico dei vasi spermatici (ecocolordoppler scrotale)
Questo esame è una ecografia con valutazione doppler. Non è dolorosa e si esegue appoggiando la sonda ecografica alla base dello scroto. Durante questa ecografia, occorre misurate oltre alle dimensioni delle vene spermatiche, se e quando il sangue venoso inverte il suo decorso durante la manovra di Valsalva (o ponzamento) oltre alla misura del volume testicolare. In base a l’entità di questa inversione del sangue venoso e la relazione con la manovra di Valsalva viene classificato il varicocele.
Spesso il paziente rimane disorientato confrontando il grado del varicocele segnalato dall’ecografista e dal confronto di questo con un esame eseguito in precedenza non sapendo che esistono varie classificazioni ecografiche del varicocele che possono rendere difficile il confronto a persone non esperte e se non si tiene presente la classificazione usata.

La classificazione più usata è quella sec. Dubin (vedi tabella).

Quando occorre correggere il varicocele?

Ci sono dei criteri, suggeriti dalla clinica e dalle linee guida che chiariscono quando il varicocele deve essere corretto e curato e quando non è indicato farlo.
Semplificando il varicocele va trattato quando è associato ad alterazione della quantità e qualità degli spermatozoi e a dolore testicolare. Il varicocele inoltre va trattato anche quando è visibile all’ispezione nella base dello scroto indipendentemente dalle alterazioni degli spermatozoi. Si considera inoltre, specialmente nel bambino, che non può eseguire lo spermiogramma, la riduzione del volume testicolare rispetto al controlaterale. Rimane controversa l’indicazione al trattamento a scopo preventivo nei pazienti che hanno il varicocele ma non hanno alterazione dello spermiogramma.

L’Intervento per il Varicocele

Lo scopo del trattamento è quello di impedire il reflusso del sangue nelle vene spermatiche. L’intervento chirurgico prevede la legatura e la sezione delle vene ectasiche mentre nella sclero-embolizzazione vengono ostruite con del materiale sclerosante.

Tecniche utilizzate:

• Microchirurgico sub-inguinale (sec Marmar).
• Chirurgico sub-inguinale.
• Chirurgico Inguinale (sec. Ivanissevich).
• Retroperitoneale, o legatura alta (sec. Palomo).
• Laparoscopico.
• Radiologico interventista con sclerotizzazione.

Questi interventi hanno tutti dei pro e dei contro ma l’intervento con minore incidenza di recidive e complicanze è quello microchirurgico con accesso sotto-inguinale. Per tali motivi noi preferiamo la tecnica microchirurgica sotto-inguinale.

La Microchirurgia per il Varicocele

La microchirurgia viene oggigiorno utilizzata in molte condizioni per il trattamento delle condizioni legate ai casi di infertilità maschile e in tutte le procedure si è dimostrata avere vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale, dati questi avvalorati da molti lavori scientifici. Nella varicocelectomia la tecnica microchirurgica ha come vantaggio principale il minor tasso di recidiva e il minor tasso di complicanze post-operatorie.

L’incisione è di circa 1-2 cm a livello subinguinale. Questo tempo chirurgico è eseguito con metodica tradizionale, il microscopio operatore viene invece impiegato nelle fasi più delicate dell’intervento. Il microscopio operatore infatti, aumentando l’ingrandimento dei vasi (fino a 10 volte), permette l’isolamento anche delle vene di dimensione minore e mal visualizzate a occhio nudo, permettendo la chiusura di tutte le vene spermatiche che danno origine al varicocele e questo riduce inevitabilmente le recidive.
Inoltre permette di preservare le strutture linfatiche difficilmente visibili senza microscopio la cui sezione può causare l’idrocele post varicocelectomia.

Il tempo operatorio è relativamente più lungo rispetto all’intervento tradizionale, di circa 50-60 minuti rispetto ai 30-40 dell’intervento tradizionale. L’anestesia per entrambe le metodiche di varicocelectomia è locoregionale o generale a discrezione dell’anestesista.

Il Dott. Andrea Del Grasso svolge l’intervento di varicocelectomia con tecnica microchirurgica con accesso sub-inguinale.

Si ringraziano la Dott.ssa Michela Spurio, mio aiuto durante questo intervento, Inf. Simona Magnolfi strumentista e il Dott. Arben Belba per il supporto tecnico.